急性脑梗死溶栓宜早不宜晚

　　李宏锦，市第一医院神经内四科主治医师，熟练掌握神经内科常见病及多发病诊治及操作技术，一直致力于急性脑梗死及进展性脑梗死的临床研究，擅长急性脑血管病及头痛眩晕的诊治。

　　卒中俗称中风，也称脑血管病，是一种突然发生的脑血管循环障碍性疾病，主要包括缺血性卒中和出血性卒中两大类型，缺血性卒中又称脑梗死，是指脑供血动脉狭窄或闭塞，导致脑组织发生缺血、坏死，失去相应的大脑功能，缺血性卒中约占所有卒中患者的80%左右。伴随着社会的发展，我国居民生 活方式发生了显著变化，尤其是人口老龄化及城镇化进程的加速，脑血管疾病危险因素暴露水平上升，脑血管疾病负担日益增加，脑卒中具有发病率高、复发率高、致残率高、死亡率高、经济负担高的“五高”特点,严重影响人们的健康生活。治疗脑梗死静脉溶栓很重要

　　急性缺血性脑卒中的治疗方法多种多样，循证医学证据表明，早期应用静脉溶栓药物是治疗急性脑梗死最有效的方法，可显著改善患者的预后，降低缺血性卒中的致残率。首都医科大学附属北京天坛医院王拥军院长曾经讲过，在病人发病0-4.5小时，医务人员对病情的正确评价、诊断和转诊到有神经科的医院，对于患者的预后和生命很重要。在这段时间，唯一有效的治疗方法是静脉溶栓。静脉溶栓治疗是指缺血性脑卒中患者在发病后静脉应用溶栓药物，溶解血栓，使被血栓阻塞的脑血管再通，抢救缺血半暗带，恢复脑组织的功能。研究表明，静脉溶栓可以明显降低缺血性脑卒中患者的残疾率和死亡率，明显改善患者的预后，而且操作简便易行。因此，目前国际上已将应用rt-PA静脉溶栓治疗作为第一推荐的紧急救治手段。临床试验证实，接受静脉溶栓治疗的患者中有43%的人可在90天时完全恢复，不遗留任何后遗症，另外一部分患者可明显减轻脑梗死造成的神经功能缺损症状，并且患者可持续受益一年半之久，没有其他的任何一种治疗手段如此有效。当然，溶栓治疗也存在着一定的并发症，所以在应用溶栓药物之前必须先排除溶栓禁忌症，方可开始静脉溶栓治疗。脑梗溶栓莫超4.5小时

　　急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗须在严格的时间窗内进行，目前国际推荐的静脉溶栓时间窗为4.5小时，超过这个时间再进行静脉溶栓，患者脑血管溶栓再通的几率降低，而且出血的风险明显增高。从病理学上讲，脑组织每缺血一分钟将会有190万个神经元、140亿个神经突触死亡。包括NINDS试验在内多项临床试验的荟萃分析表明，如果在患者发病后90分钟内应用rt-PA治疗，与对照组比较，获得良好结果的OR值为2.8（接近3倍），如果在发病后3-4.5小时内给予rtPA静脉溶栓治疗，其获得良好结果的OR值则降低为1.4（接近1.5倍），说明溶栓越快，患者受益越大。

　　我国仅有16%的脑梗死患者在发病3小时内被送到医院，送入医院的这部分患者的溶栓率仅为9%，而在美国可以达到70%。造成这种结果的原因是多方面的，主要由于患者和家属对脑梗死的症状不认识、不了解，以及部分患者虽然知道自己患上急性脑梗死，但由于症状轻微没有重视，自己在当地诊所简单地输液用药治疗。当病情加重不得不到医院时，绝大多数的脑梗死患者已经错过了4.5小时的溶栓时间窗，无法接受规范的溶栓治疗而造成终身残疾，明显降低了生活质量，同时给家庭、社会造成了严重的负担。卒中筛查防患未然

　　有效地预防、降低脑卒中的危险因素能够显著地降低脑卒中事件的发病率。国家卫生健康委员会脑卒中筛查与防治工程委员会大力倡导要针对脑卒中高风险人群进行筛查与防治，以早期发现脑卒中高危人群，针对高危人群进行全面、综合的干预和管理。年龄在40岁以上，符合下列8项危险因素：1.高血压病史（≥140/9mmHg）或正在服用降压药。2.房颤或明显脉搏不齐。3.吸烟。4.血脂异常。5.糖尿病。6.很少进行体育活动（体育锻炼的标准是每周锻炼≥3次，每次锻炼≥30分钟，持续时间超过1年；从事中重度体力劳动者视为经常有体育锻炼）。7.明显超重或肥胖（体重指数≥26kg/ m2）。8.有卒中家族史。每一项为1分，≥3分者以及既往有脑卒中和TIA（短暂性脑缺血发作）病史者为脑卒中的高危人群，应进行脑卒中筛查。

　　脑卒中的筛查可以通过体检的方式，首先由医务人员根据脑卒中风险评分标准进行风险评估，区分出高危人群和一般人群，然后按照评分结果制定出一组合理的筛查项目。高危人群的筛查项目包括血压、血脂、血糖、体重指数、心电图、颈部血管超声联合经颅多普勒超声检查。有房颤病史者加做心脏超声检查；一般人群的筛查可根据年龄和相关的危险因素选择必要的筛查项目，包括血压、血脂、糖、颈部血管超声联合经颅多普勒超声检查。张家口市第一医院近年来实施颈脑血管超声一体化筛查，早期发现颈动脉狭窄、斑块等易致脑卒中的危险因素，并根据筛查结果分别给予健康教育、生活方式指导、疾病规范治疗，及时解除威胁患者生命的安全隐患。

　　（曹晓燕 屈海洋）

　　张家口市第一医院神经内四科主治医师 李宏锦