一起认识肺栓塞

　　肺栓塞，是我们生活中并不少见但却很危险的疾病。

　　肺栓塞是由各种栓子阻塞肺动脉引起肺循环和右心功能障碍的临床综合征，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)是最常见的急性肺栓塞类型，由来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸 功能障碍为主要病理生理特征和临床表现，占急性肺栓塞的绝大多数，通常所称的急性肺栓塞即PTE。除了知道肺血栓栓塞，我们还应该知道一个概念-深静脉血栓(DVT)，它是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为 DVT的合并症。肺栓塞常见原因

　　易患因素可以分为强、中、弱三等，强易患因素包括重大创伤、外科手术、下肢骨折、关节置换和脊髓损伤等；中等易患因素包括膝关节镜手术、自身免疫疾病、遗传性血栓形成倾向、炎症性肠道疾病、肿瘤、口服避孕药、激素替代治疗、中心静脉置管、卒中瘫痪、慢性心力衰竭或呼吸衰竭、浅静脉血栓形成；弱易患因素，也是我们生活中最常见的，如久坐不动(如长时间乘车或飞机旅行)、老龄、静脉曲张等。也有部分病人是有自身特异性的因素所致的。肺栓塞的表现

　　肺栓塞的表现取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。多数患者因呼吸困难、胸痛、晕厥和(或)咯血而疑诊为急性肺栓塞。胸痛是急性肺栓塞的常见症状。中央型急性肺栓塞胸痛表现可类似典型心绞痛表现，需与急性冠状脉综合征或主动脉夹层鉴别。呼吸困难在中央型急性肺栓塞患者中急剧而严重，而在小的外周型急性肺栓塞患者中通常短暂且轻微。既往存在心力衰竭或肺部疾病的患者，呼吸困难加重可能是急性肺栓塞的唯一症状。咯血提示肺梗死，多在肺梗死后24 h内发生，呈鲜红色，数日内发生可为暗红色。晕厥虽不常见，但无论是否存在血液动力学障碍均可发生，有时是急性肺栓塞的唯一或首发症状。急性肺栓塞也可完全无症状，仅在诊断其他疾病或尸检时意外发现。肺栓塞的诊断

　　如果出现上述症状，需要及时到医院就诊。肺栓塞的常规检查包括以下几种：

　　动脉血气分析。用于判断患者缺氧状态。

　　血浆D－二聚体。急性血栓形成时，凝血和纤溶同时激活，可引起血浆 D－二聚体水平升高。D二聚体检测的阴性预测价值很高，水平正常多可排除急性肺栓塞和DVT。

　　超声心动图。在提示诊断、预后评估及除外其他心血管疾病方面有重要价值，是基层医疗机 构诊断急性肺栓塞的常用技术，而且便于急诊使用。

　　CT 肺动脉造影。CT具有无创、扫描速度快、图像清晰、较经济的特点，可直观判断肺动脉栓塞的程度和形态，以及累及的部位及范围。CT肺动脉造影是诊断急性肺栓塞的重要无创检查技术，敏感度为83%，特异度为78%～100%，主要局限性是对亚段及亚段以下肺动 脉内血栓的敏感度较差，在基层医疗机构尚无法普及。

　　下肢深静脉检查。由于急性肺栓塞和DVT关系密切，且下肢静脉超声操作简便易行，其在急性肺栓塞诊断中有一定价值，对可疑急性肺栓塞的患者应检测有无下肢DVT形成。肺栓塞如何治疗

　　抗凝：给予急性肺栓塞患者抗凝治疗的目的在于预防早期死亡和VTE复发。肠道外抗凝剂：普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠均有即刻抗凝作用。初始抗凝治疗，低分子量肝素和磺达肝癸钠优于普通肝素，发生大出血和肝素诱 导血小板减少症的风险也低。

　　口服抗凝药：应尽早给予口服抗凝药，最好与肠道外抗凝剂同日。50多年来，维生素K拮抗剂一直是口服抗凝治疗的基石，其中华法林国内最常用。近年来，一些新型口服抗凝药也开始用于临床。包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。以上4种新型口服抗 凝药均不能用于严重肾功能损害的患者。而且需要观察要安全性事件(大出血或临床相关的非大出血)的发生。

　　溶栓治疗：可迅速溶解血栓，恢复肺组织灌注，逆转右心衰竭，增加肺毛细血管 血容量及降低病死率和复发率。我国临床上常用的溶栓药物有尿激酶和rt－PA阿替普酶。因为溶栓治疗有大出血风险及有一些绝对禁忌症，所以溶栓治疗多用于出现休克或持续性低血压的高危肺栓塞患者。

　　其他一些治疗如：血液动力学和呼吸支持、外科血栓清除术、静脉滤器等。（曹晓燕 屈海洋）

　　张家口市第一医院呼吸与危重症医学三科 蒋延龄