膝骨关节炎的保膝治疗

　　随着我国老龄化程度的不断加剧，由各种急、慢性原因引起的膝关节骨性关节炎（kne s teoarthritis，KOA）正越来越多的成为每个家庭和全社会的经济、劳动力负担。KOA作为老年膝关节退变性疾病，能够对包括关节软骨、软骨下骨、半月板等关节内附属结构在内的所有关节内组织，造成严重的病理性破坏，对治疗和康复策略提出了很高的要求。治疗方法的“四个阶梯”

　　“阶梯化”和“个体化”的治疗理念是目前关节科治疗KOA的专家共识，即依据某个病患个体的疾病发展程度，给予对应的个体化治疗方案设计。

　　根据中华医学会最新版骨关节炎诊疗指南，将KOA的治疗方法分为四个阶梯：一阶梯为基础治疗，包括健康教育、运动治疗、物理治疗、行动辅助支持；二阶梯为药物治疗，包括口服镇痛、抗焦虑类药物及关节腔内注射治疗；三阶梯为修复性治疗，包括关节镜下微创清理、关节镜下软骨修复、截骨矫形保膝手术；四阶梯为重建治疗，即部分或全部关节置换术。

　　关节置换类手术作为关节软骨严重缺损、严重畸形的重建替代型手术，并不适合作为轻中度KOA患者的治疗首选。对于病情较轻，病变仅局限于膝关节单侧间室，而对侧间室和髌股关节相对良好的年轻患者，更适宜采用关节镜下关节半月板、软骨修复，胫骨或股骨截骨矫形手术（HTO/ DFO）等保膝手术进行治疗。今天我就来为大家介绍一下所谓的“保膝”手术，是如何打断KOA恶化进展，保留自体膝关节的。发展过程中的两个“恶性循环”

　　医学对于KOA的认识是一个逐渐加深的过程，起初，人们认为KOA只是一种累及关节软骨的疾病（本科教科书仍旧如此描述）；之后的研究证实软骨下骨也存在病理性改变；而如今，KOA作为一种由多种体液、细胞因素共同参与的，由包括半月板撕裂、软骨损伤、软骨下骨硬化、滑膜炎症等多组织病变共同构成的“全关节”疾病已是学界共识。

　　胫骨内外侧平台负重失衡是KOA发生、发展过程中最主要生物力学原因。当关节内负重失衡出现后下肢机械轴异常偏移也随之逐渐加重。正常的下肢机械轴是从髋关节中心经过膝关节中心，到达踝关节中心，但由于胫骨内侧平台呈低凹的“马鞍状”，而外侧平台呈外凸的弧面，所以胫骨内侧平台相比外侧平台天然的承受了更多的轴向负荷（约全部压力的55-70%）。

　　在这样的解剖基础上，当关节内半月板撕裂外凸、软骨磨损、关节不稳出现时，负重更多的内侧关节间隙会产生生物力学层面和病理体液层面上的两种“恶性循环”：

　　其一，随着内侧关节间隙的逐渐狭窄，下肢机械轴会逐渐内移，而内移的下肢力线会再次加重内侧关节间隙的压力。

　　其二，关节软骨、半月板等关节内软组织因高压磨损所产生的组织碎屑会被滑膜内的各种免疫细胞吞噬；经呈递处理，这些免疫细胞会分泌各种促炎因子从而导致关节内的炎症反应加重；而由炎性滑膜刺激合成的过量蛋白水解酶又会再次增加了关节内组织碎屑的数量。这个“恶性循环”日积月累将导致膝关节疼痛和畸形的逐渐加重。保膝手术的原理

　　保膝手术正是通过修复关节内损伤的半月板、软骨，重新矫正下肢机械轴，减轻病侧间室关节内高压，打破上述两个恶性循环。矫形手术相比关节置换型手术，具有可保留自体关节，手术创伤更小，对相邻解剖结构影响更小，更适用于运动、生活要求较高的年轻患者等优点。截骨保膝手术主要包括关节镜下半月板缝合修复、关节镜下软骨移植、胫骨高位截骨术、股骨远端截骨术。

　　例如处于五六十岁进展期KOA的患者经常并发一种疾病：腘窝囊肿，也称为贝克氏囊肿，它表现为膝关节后方的腿窝内出现一个大小不等的“疙瘩”，常引起局部肿胀和紧绷感，当囊肿较大时会引起疼痛，甚至影响膝关节的伸直或弯曲。

　　在传统的骨科治疗中经常在腘窝处切一个十几厘米的大口子，单纯将囊肿切除。术后膝关节仍然不适且肿物经常早期复发。究其原因，这样的手术实际上并没有针对病因进行治疗。腘窝囊肿通常由膝关节内的半月板撕裂和软骨损伤引起，当关节内摩擦加剧，关节滑膜会大量分泌关节液，腘窝处刚好存在一个可以容纳这些积液的“小仓库”，即：半膜肌滑囊。大量积液通过腓肠肌与半膜肌之间的“单向活瓣”进入该滑囊，液体逐渐积累形成“腘窝囊肿”。单纯切除滑囊可谓治标不治本，现代关节镜技术可以通过很小的微创切口既修复缝合关节软骨、半月板，也可也可在镜下切除囊肿，并且实现了减缓KOA进展，降低囊肿复发率的终极目标。

　　关节镜修复和截骨矫形作为保膝的两大法宝，需要经验丰富的关节科医生进行精确的术前测量和个体化的手术设计。大量临床随访和应用普及已经证明，只要掌握好适应症，做好精细的术前设计，保膝手术可以延缓甚至避免关节置换手术的发生。关节镜手术在截骨保膝手术中的作用

　　外科学正不断向着微创化（MIS）、智能化（AI）、快速康复（ERAS）的方向发展的。关节镜(Arthroscope)诊疗技术的出现与发展极大的改变了关节外科的手术方式。当关节镜技术与截骨保膝手术合并后，保膝的治疗进入了另一个新高度。

　　对于进展期KOA，在截骨重排下肢力线的同时，对关节内的骨赘进行清理，对撕裂的半月板进行缝合，对异常的游离体进行摘除、对损伤的软骨进行修复……多种手段可以帮助关节科医生为患者的膝关节保膝治疗获取最大的收益。

　　(曹晓燕 屈海洋)

　　□ 张家口市第一医院骨二科 孟和