常见手部畸形——“锤状指”损伤

　　手指为啥伸不直，很可能是锤状指在作祟。锤状指因手指畸形的形状而得名，即手指远节指骨不能主动伸直，呈下垂畸形，近侧手指关节稍上翘。本期，市第二医院手外科主治医师陈晓杰整理了锤状指畸形的相关科普知识，与大家分享。

【基本概念】

　　锤状指畸形指伸肌腱在远节指骨背侧十分扁平，厚度仅2~3mm，由两侧束汇集而成，位于止点处的指伸肌腱在远侧指骨间关节突然暴力屈曲时，容易断裂，可导致远节手指不能伸直，呈现远侧指骨间关节屈曲畸形，称为锤状指。

【病因】

　　锤状指最常见的原因是患手在伸直位时突然被动过屈，引起指伸肌腱断裂或止点处撕裂。此损伤在运动员中可以见到，如发生在伸手接空中飞来的篮球、排球或手球时。手指远节的旋转扭曲伤可以造成伸肌腱的一侧束损伤，是锤状指较罕见的病因。值得注意的是，文献报道有不少比例的锤状指患者并无十分明确而严重的手指损伤，而是发生于较轻度的手指外伤之后。指伸肌腱止点处撕裂常伴有被撕脱的小骨折片，故在X线片中若发现手指远节指骨背侧撕裂骨折，则要警惕有无指伸肌腱损伤。

【临床表现】

　　患者虽不能主动伸远侧指骨间关节，但被动伸远侧指骨间关节正常。在损伤的急性期可以检查发现远节手指背侧肿胀和压痛。锤状指可能比较轻，关节被动活动也灵活。有时I区伸肌腱损伤仅有不明显的锤状指，渐渐成为慢性，肌腱断裂处出现间隙，周围组织拉伸，才表现出明显的锤状指。锤状指发生后未得到及时治疗，会发生肌腱断裂部分分离，瘢痕形成，关节面有时也会发生变性。临床从外形上很容易诊断。经过较长时间后，由于伸肌腱中央束的牵拉，可引起近侧指骨间关节过伸畸形。这一近侧指骨间关节过伸畸形在损伤后2-3个月不可能出现，一般在半年后可能出现，但也不是每一个锤状指患者都有，对就诊患者要常规进行X线透视或摄片检查了解有无撕脱骨折。伸肌腱损伤合并撕脱骨折并不少见，有无撕脱骨折以及骨片的大小对临床处理有很大影响。【治疗方法】

　　治疗目的是恢复指伸肌腱的连续性，减少疼痛，纠正指关节畸形。治疗方法包括非手术治疗和手术治疗。

　　1.非手术治疗对于闭合损伤患者，急性期来就诊时，除了有较大骨片同时撕脱，一般都采用非手术治疗。可以采用多种弹性或塑形支具.铝条支具将手指远侧指骨间关节固定在伸直位，固定5~6周。固定的近端在近节指骨间关节即可，也可采用手指石膏管型固定。注意这些方法用于新近发生的锤状指畸形，无骨片撕裂(或骨片小并没有移位)，即1型锤状指。

　　2.手术治疗适应证为:急性期，就诊时撕脱骨折大(大于1/4-1/3的关节面)，并有明显移位。急性期，就诊时撕脱骨折大(大于1/41/3的关节面)，但移位很少:或骨片仅为关节面的1/ 5-1/4，但明显移位。不具备以上两种情况的患者，保守治疗6-8周，去除外固定后康复1个月，锤状指仍然没有改善者，切开后直接加强缝合修复伸肌腱。陈旧性锤状指，持续疼痛，需进行肌腱移植修复或远侧指骨间关节融合。

　　手术方法如下：伸展阻滞钢针法，适用于急性期，就诊时撕脱骨折大(大于1/4-1/3的关节面)，并有明显移位。急性期，就诊时撕脱骨折大(大于/4~1/3的关节面)，但移位很少，或骨片仅为关节面的1/5-1/4，但明显移位。将远侧指骨间关节置于过伸位，在C形臂X线机监视下，将远节指骨放置于最大屈曲位，将直径0.035英寸(0.9mm)的细克氏针以45?角打入中节指骨头部，再将远侧指骨间关节置于完全伸直位。这时克氏针正好压在撕裂的骨片上，起阻止撕裂骨片向近侧移位的作用。这时骨片也已复位，用另一根直径0.035或0.045英寸的克氏针纵形贯穿远节和中节指骨，两个克氏针固定使骨片复位术后4~5周拔除克氏针，开始功能锻炼。这一方法在临床上应用十分广泛，是伴有大骨片的伸肌腱止点撕裂的首选方法。即使伸肌腱止点撕裂的骨片不大，只要有移位，临床上就可以采用。目前，这一种方法在国内的一些医疗单位中还不普及，但这是有较长使用历史。并且效果明确可靠的方法。

　　克氏针固定法，没有骨片撕脱，为了将远侧指骨间关节可靠地放在伸直位，可以从指尖将一根直径0.035英寸的克氏针，经过远节指骨的远端穿入，超过远侧指骨间关节，至中节指骨中或底部水平。更多医师仅用外固定保持远侧指骨间关节伸直，而不用克氏针固定。

　　伸肌腱断端缝合术，适用于保守治疗无效的病例。取远侧指骨间关节背侧的横切口或S形切口，暴露肌腱，清理断端，拉拢后用40或30尼龙线间断褥式縫合肌腱，也可采用连续缝合。将创口清创，由于手指背侧皮肤较菲薄且有移动性，一般原来的创口即可满足手术修复的需要。如果肌腱暴露不够充分，则可以将创口稍扩大。修整肌腱断缘时，不应造成肌腱明显缺损。肌腱断缘不整齐时，只要有充分的血供能保持其存活良好，则不需过多修整。用4-0或3-0尼龙线进行“8”字或连续缝合。对于肌犍组织和皮肤组织缺损不能直接缝合者，应同时进行复合组织移植覆盖创面，以后再做肌腱移植修复。术后用支具(如铝片)固定患指，保持近侧指骨间关节屈曲，远侧指骨间关节过伸。术后第6周后去除外固定，开始功能锻炼。

　　撕脱骨片切开复位伸肌腱修复术，儿童的锤状指有撕裂骨折时不需手术处理，只需将手指伸直位或过伸位固定即可以满意愈合。但成人的锤状指伴有骨折时则需手术治疗才能较满意愈合并恢复功能。

　　锚钉固定法，近几年应用锚钉固定伸肌腱止点的医师不少，尤其在国内。

【鹅颈畸形】

　　锤状指畸形发展到后期会形成鹅颈畸形，也可以由其他原因引起，如掌侧板过松，或手内肌过紧或有指骨间关节炎。仲肌腱断裂时，由干屈肌腱的牵拉，掌板如果松弛，则形成鹅颈畸形发生鹅颈畸形后行伸肌腱中央束切断或切除术，称为Fowler手术，可使伸肌腱的力量重新平衡。

　　□ 武雅楠 李清龙