浅谈慢性肾脏病高钾血症的管理

　　河北北方学院附属第一医院 血液净化科 杨文

　　慢性肾脏病（chronic kidney diseases，CKD）是危害人类健康的重大疾病之一，大家对于它的认识逐年上升。全球CKD的患病率是10%左右。根据2020年我国流行病学调查结果显示，CKD患病率为10.8%，目前的患者总数约为1.19亿，至2022年患者人数上升至1.32亿，已成为我国严重的公共卫生问题。高钾血症是CKD患者常见的代谢并发症之一，也是CKD晚期主要死亡原因之一。由于高钾血症的发生隐匿，缺乏特异性治疗手段，临床上对CKD患者引起的高钾血症普遍认识不足。现在就为了促进大家对CKD患者高钾血症的风险认知与管理，根据2020《慢性肾脏病高钾血症风险评估及管理专家建议》、2021 KDIGO临床实践指南、2021ESC 急性和慢性心力衰竭诊断和治疗等相关文件，对CKD患者高钾血症的风险评估及管理提出建议，以期做到早发现、早诊断、早治疗，改善患者的预后。

　　一、CKD患者高钾血症的流行病学

　　高钾血症是CKD患者最主要的相关代谢并发症之一，临床表现多无特异性。早期多表现为乏力、恶心、心动过缓。随着血钾的升高会出现肢端麻木、肌无力、血压降低、神志恍惚、嗜睡，严重者可引起呼吸困难、低血压、心律不齐，如不及时治疗，严重的高钾血症会导致心脏骤停甚至死亡。根据我国2020年最新流病学数据显示，在合并CKD、HF、糖尿病和高血压的急诊患者中，高钾血症（血钾水平＞5.0mmol/L）患者比例依次为47.69%、29.13 %、21.69%和10.16%。与血清钾3.5mmol~5.0mmol/L相比，血清钾水平≥5.0mmol/L增加CKD、心力衰竭、糖尿病患者的全因死亡率；并发症越多，死亡率越高；以血钾3.5-5.0mmol/L为参照，血钾>5.0mmol/L后，患者住院风险显著增加40%以上，死亡风险显著增加60%以上。高钾血症总体诊断率为2.53%，其中血钾5.0-5.5mmol/L的患者诊断率为仅1.05% ，即使血钾水平≥7.0mmol/L的患者，其诊断率也只有9.63%。中国研究显示，高钾血症总体治疗率为8.69% ，其中血钾5.0-5.5mmol/L的患者治疗率仅6.60%。

　　二、高钾血症的诊断标准与分级

　　（1）高钾血症的诊断标准：血钾>5.0 mmol/L可诊断高钾血症。高钾血症诊断标准前移有利于加强临床医师对高钾血症的重视，提高警惕并综合各种高危因素，整体评估患者的风险。

　　（2）高钾血症的分级：综合参考相关标准：（1）轻度：5.0~5.5mmol/L；（2）中度：> 5.5~6.0 mmol/L；（3）重度：>6.0 mmol/L。分级的目的是对高钾血症进行有针对性的管理。

　　（3）高钾血症的心电图改变：CKD 患者发生高钾血症存在隐匿性和长期性特点，多数高钾血症可无心电图异常表现。高钾血症伴心电图改变的典型特征如T波高尖、ST段压低、P‐R 间期延长、QRS波群增宽、出现正弦波等，应认为是危急症，需紧急处理。

　　三、CKD 高钾血症的危险因素及临床特点

　　（1）高钾血症危险因素与人群特征

　　在CKD患者中，钾摄入与排泄的失衡是造成高钾血症的根本原因。其主要危险因素包括代谢性酸中毒、未及时透析治疗、透析不充分、使用保钾利尿剂和 RAASi （肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂）等。

　　（2）高钾血症呈现易反复发作的临床特点

　　CKD患者容易出现高钾血症，而且之后易频繁发作，发作间期越来越短。研究表明，CKD患者与一种或多种加重因素（如高血糖、胰岛素缺乏、低肾素性醛固酮缺乏症、使用 RAASi）相叠加，可引起高钾血症的反复发作，而血钾的波动易导致心律失常，甚至增加心血管死亡的风险。

　　四、CKD 慢性高钾血症的筛查与评估

　　由于高钾血症临床表现缺乏特异性，其在我国的诊断率与治疗率均较低。加之高钾血症的长期持续与反复发作，以及对CKD患者预后的不良影响，加强对高钾血症发生风险的筛查与评估显得尤为必要，对疾病预后也具有重要意义。

　　五、CKD患者高钾血症的治疗、分级管理原则与目标

　　（1）高钾血症的治疗方案：静脉钙剂、胰岛素+葡萄糖、碳酸氢钠；口服β受体激动剂、利尿剂、降钾树脂；紧急血液透析等等。总所周知，血液透析是降钾最有效的方式，所以医生会根据高钾血症的患者多方面因素考虑来选择合适的降钾方案。

　　（2）管理原则：着眼于预防为主；针对不同风险人群，采取针对性的治疗措施。

　　管理目标：对于未发生过高钾血症的人群，进行提前评估与管理，预防高钾血症的发生；对已发生过高钾血症的患者，进行持续风险评估，减少复发频率，保持血钾稳定，避免血钾波动。除此之外，部分治疗药物（如 RAASi、）亦可增加高钾血症的发生风险，需在保证患者生存获益最大化及降低高钾血症发生风险的前提下，尽可能避免 RAASi的停用或减量。

　　六、总结与展望

　　低钾饮食和传统降钾药物具有一定的局限性，合理监测血钾是确保CKD患者长期血钾管理的重要环节，高危人群中需增加血钾检测频率。CKD患者在初诊及之后每次复查时均应监测血钾；在出现首次血钾异常之后，应增加血钾监测频率；透析患者常规每1~3月复查血钾，如有钾代谢紊乱风险建议增加监测频率，比如一个月两次甚至更多频次；使用RAASi的CKD患者在开始RAASi给药或增加剂量之前及之后1~2周内，复查血钾。对CKD患者高钾血症风险筛查与评估以及分级管理提出建议，这对高钾血症的早期发现与精准管理，改善患者预后具有重要意义。考虑到社区人群和医院人群在高钾血症的原因与处理上存在不同，后期可以对这两类人群进行区分并建立针对性的预测模型，使预测与处理更精准。另外请CKD患者关注微信公众号“高钾饮食大全”参考相关食物钾含量，尽量避免高钾饮食！另外，请CKD患者注微信公众号“高磷饮食大全”参考相关食物磷含量，尽量避免高磷饮食！下一期我准备给大家再详解CKD患者控磷的必要性！

2023年12月8日