支原体肺炎不可盲目用药——市第二医院呼吸内科主治医师浅析《儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南》

　　秋冬季节是呼吸系统疾病多发的季节，近日，全国多地医院出现较多肺炎支原体感染的患者，主要以儿童为主。肺炎支原体肺炎如何用药，成为患儿及家属极为关心的问题。本期，市第二医院呼吸内科主治医师李丽华就2023版《儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南》，与大家分享肺炎支原体肺炎的主要表现，治疗肺炎支原体感染首选药物等知识。

　　【肺炎支原体肺炎主要症状】

　　肺炎支原体肺炎的潜伏期为1~3周，发病形式多样，以发热、咳嗽为主要临床表现，有些病人仅以低热、疲乏为主，部分病人可出现突发高热并伴有明显的头痛、肌痛及恶心等全身中毒症状。呼吸道症状以干咳最为突出，咳嗽较为剧烈，多伴有明显的咽痛，部分患儿有喘息表现，偶有胸痛、痰中带血。

　　当症状加重或出现其他症状时，常提示可能存在并发症。呼吸道以外的症状中，以耳痛、麻疹样或猩红热样皮疹较多见，极少数病人可伴发胃肠炎、心包炎、心肌炎、脑膜脑炎、脊髓炎、溶血性贫血、弥散性血管内凝血、关节炎及肝炎等。肺部早期体征可不明显，随病情进展可出现呼吸音降低和干、湿性啰音。影像学表现多样化，早期胸片或胸部CT主要表现为支气管血管周围纹理增粗、增多、支气管壁增厚，可有磨玻璃影、“树芽征”、小叶间隔增厚、网格影等。肺泡炎性改变则依肺泡受累的范围而异，可有磨玻璃样阴影、斑片状、节段乃至大叶性实变，常见肺不张，可伴有肺门影增大，重者可合并胸腔积液。单侧病变较双侧多见，病灶内可伴或不伴支气管充气征，肺实变时呈现中—高密度阴影，实变面积越大、受累肺叶越多则密度越高。多种形态、大小不等和密度不均的病灶可混合出现。肺实变面积和密度有助于预测有无坏死性肺炎、塑形性支气管炎以及肺栓塞的可能。

　　【治疗肺炎支原体感染首选药物】

　　大环内酯类药物是治疗肺炎支原体感染的首选药物。常用的大环内酯类药物包括阿奇霉素、红霉素、罗红霉素、克拉霉素、乙酰吉他霉素等。近年来，随着大环内酯类药物在儿童呼吸道感染中的广泛应用，儿童耐药肺炎支原体感染呈上升趋势。

　　肺炎支原体感染患者如果对大环内酯类药物出现耐药，有两类替代性药物。一类是新型四环素类抗菌药物，主要包括多西环素和米诺环素。对耐药的肺炎支原体肺炎具有确切疗效，用于可疑或确定的肺炎支原体耐药的难治性、重症肺炎支原体肺炎。由于可能导致牙齿发黄和牙釉质发育不良，仅适用于8岁以上儿童。8岁以下儿童属于超说明书用药，需充分评估利弊。米诺环素的作用相对较强，多西环素的安全性较高，在推荐剂量和疗程内，尚无持久牙齿黄染的报道。另一类替代药物为喹诺酮类药物，常用的为左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星等，对耐大环内酯类肺炎支原体肺炎具有确切的疗效。由于存在幼年动物软骨损伤和人类肌腱断裂方面的潜在风险，我国18岁以下儿童使用属超说明书用药。临床上，大环内酯类药物仍作为一线药物推荐使用，但存在耐药时，亦可根据病情选用四环素及喹诺酮类药物。

　　【支原体肺炎的治疗】

　　首先看肺炎支原体肺炎是轻症还是重症。轻症经过大环内酯类药物如阿奇霉素、克拉霉素、红霉素治疗，同时充分休息和能量摄入，保证水和电解质平衡，正确服用退烧药，干咳明显影响休息者可酌情应用镇咳药物，有痰不易咳出者应用祛痰药物，包括口服和雾化吸入，一般均能控制病情，但体温正常后，咳嗽可能还会持续2周左右，胸片肺炎阴影基本均可吸收，可不复查胸片。

　　重症患者则需要住院，出现以下任意一条，需要考虑住院：1.高热持续5天；2.发热超过7天；3.患儿出现肺大叶实变；4.出现喘息或气促或呼吸困难；5.C反应蛋白>40mg/ L；6.有肺外脏器症状，如头痛、呕吐、精神不佳或皮疹或白细胞减少、血小板减少等。通过大环内酯类药物静脉输液治疗。因我国耐药率高，之前若用过大环内酯类药物3天无效可更换为新型四环素类药物如米诺环素等，更严重的应用左氧氟沙星、莫西沙星等药物。重者可能有混合病毒或者细菌感染，也需要加用相应的药物联合治疗。

　　【糖皮质激素使用建议】

　　适应症——1.有住院指征，暂时无床位。

　　2.高热持续4天以上，体温无下降趋势，胸片有肺炎。

　　3.发热超过7天，无论热度。

　　4.伴有喘息或者气促或呼吸困难。

　　5.C反应蛋白超过40mg/L，无论胸片变化。

　　6.胸片发现胸腔积液。

　　7.肺CT报告有广泛细支气管炎。

　　8.既往有明确个人和家族过敏，尤其发生过哮喘。

　　种类和剂量——推荐使用甲泼尼龙，《儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南》（2023版）更新了常规使用剂量为2mg/(kg.d)，部分重症患儿需根据病情调整剂量，可达4-6mg/(kg. d)，一旦体温正常、临床症状好转、C反应蛋白明显下降，可逐渐减量停药，总疗程一般不超过14天。

　　有些人谈激素色变，尤其是给孩子用，如果有适应症，比如重症肺炎、支气管炎、哮喘发作等疾病中需要应用，短期且不超过中毒剂量，身体通常不受危害。长期或过量使用糖皮质激素会对身体造成影响：出现满月脸、水牛背、水肿等副作用。

　　有人关心国产、进口阿奇霉素效果有无差别？目前治疗的药物基本国产化，尤其阿奇霉素，效果和国外进口基本一致。

　　【注重防护细节】

　　1.注意室内通风，尽量避免到人群密集和通风不良的公共场所，必须去时戴好口罩，戴口罩仍然是阻断呼吸道疾病传播的有效措施。

　　2.咳嗽或打喷嚏时，用纸巾掩住口鼻，将用过的纸巾丢入带盖垃圾桶中。

　　3.注意手卫生，使用肥皂、洗手液在流动水下清洁洗手。

　　4.学校、幼儿园等场所要注意通风消毒，避免出现聚集性感染。

　　5.养成健康生活习惯，适量运动，增加身体抵抗力，注意保暖避免受凉。

　　6.出现症状应及时到医院就诊，尽快查明病因，规范治疗，切忌自行盲目用药。

　　□ 武雅楠 李清龙