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医有所保 民有所依
———张家口市扎实全面推进医疗保障工作纪实

2021-04-01 09:54:31  来源:张家口新闻网

核心提示


持续推进全民参保计划,参保人员的保障水平不断提高;加强医保基金监管,管好用好群众“救命钱”;不折不扣落实医保扶贫政策,有效防止“因病致贫、因病返贫”;积极推进落实药品医用耗材集中带量采购和使用,切实减轻患者就医用药负担;不断提高医疗保障管理服务水平,让参保人员享受到更多实惠和便利……


医疗保障是事关人民群众健康福祉的重大民生工程。 近年来,我市医疗保障系统始终坚持以人民为中心,以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻落实中央、省、市决策部署,积极推动各项医疗保障政策落到实处,深入推进医疗保障制度改革,张家口医疗保障工作底气十足,留下了一串串解民忧、惠民生、聚民心的扎实脚印,交出了一份温暖人心的民生答卷,以优异成绩迎接建党一百周年。


张家口新闻传媒集团记者 曹晓燕 通讯员 张勇


强力推进全民参保织密一张医疗“保障网”


“我和老伴身体都不好, 家里生活困难,这次我生病住院花了六万多块钱。多亏这城镇居民医疗保险,报销了将近五万元,要不然,家里都不知道怎么过这一关。”近日,刚出院不久,拿到医保报销费用的村民刘大爷激动地说。


城乡居民基本医疗保险是社会医疗保险的组成部分。居民个人缴费少,财政补助多,居民受益多。近年来,我市医保部门协同相关部门持续强力推进全民参保计划,提高基本医保参保质量,保障参保人员权益。市医疗保障局把这项工作当成重大政治任务,召开全市推进会议,成立了工作领导小组,联合10部门印发了实施方案, 建立起政府主导的协同推进机制。坚持分类施策,压实县级政府的主体责任和乡、村两委的直接责任,精准锁定户籍人口和常住人口中未参保人群,着力解决用人单位、职工和居民不愿参保、不便参保、重复参保等问题。紧盯目标任务,采用“一天一调度、一周一通报、半月一考核”办法,仅用三个月时间,全市参保覆盖人数达到424.6万人,走在了全省前列。


今年,我市继续深入实施全民参保计划,由制度全覆盖向人群全覆盖转变。在巩固之前全民参保取得的成果基础上,进一步压实县级政府的主体责任和乡村两级的直接责任, 建立参保数据库和计划库;提早谋划,狠抓落实,科学合理确定参保扩面目标; 加强宣传,广泛动员, 拓展多样化参保缴费渠道,将全民参保纳入政府年度绩效考核目标,确保基本医疗保险应参尽参、应保尽保。


强化医保基金监管守好一方百姓“救命钱”


医保基金事关人民群众福祉,不能让老百姓的兜底 “救命钱”出现“跑冒滴漏”。全市医疗保障部门将维护医保基金安全作为日常工作的首要任务,勇于亮剑、重拳出击,在全市范围内严厉打击欺诈骗保行为,打出了医保基金监管朗朗乾坤。


2020年,我市医疗保障部门扎实开展专项整治和问题整改,实施了医疗机构存量问题“清零”专项整治, 追回基金3604.54万元;对审计发现问题跟踪督导落实,追回基金543.18万元。 严厉打击欺诈骗保行为,通过大数据筛查、飞行检查、联合检查、专项检查、聘请第三方机构等方式,实现全市所有定点医药机构监督检查全覆盖,暂停服务协议60家,解除14家,查实违规基金3838.62万元,并加强舆论引导和正面宣传,开展了集中宣传月活动,深入解读政策,公开查处结果,曝光典型案例,打击欺诈骗保震慑效应充分显现。


今年,市医疗保障局将深入学习贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》, 坚决守护好人民群众的“救命钱”。通过开展欺诈骗保问题全面排查整治和存量问题清零专项行动,采取多种检查形式,努力实现监督检查全覆盖;实施对医保经办工作的监督检查,完善经办业务内部控制制度;运用全省统一的医保智能监控系统, 推行远程监管、移动监管、预警防控等非现场监管, 逐步从事后监管向事前、事中监督过渡,不断提升监管科学化水平;针对“互联网+医疗服务”等新型医保支付供给方式,积极探索监控方法、 监督措施和监督手段;加强基金监管体制建设,推进执法队伍建设和相关设施设备标准化建设;进一步明确行政监管与经办稽核的职责边界,加强工作衔接与协作; 积极引入信息技术服务机构、商业保险机构等第三方力量参与;健全举报奖励和社会监督员制度,发挥好社会监督作用。


增进人民健康福祉筑牢一道幸福“防护墙”


民生是 “考场”, 群众是 “考官”。 倾情惠民,让群众看病“少花钱”“少跑腿”, 我市医疗保障领域改革蹄疾步稳。


我市落实集中带量采购,药品、医用耗材降价惠民成效显著。市民李师傅便是一位受益者,他做了心脏支架手术,需长期服药,每个月都要去医院买药。 李师傅说:“我吃的药中有一种进口药,一盒降价几十元,每天都得吃,国家好政策,就这一种药,一年就给我这样的患者省了不少钱。 ”推进药品、 医用耗材集中带量采购和使用,进一步降低了药品、医用耗材的价格和医疗机构运行成本,有效减轻患者看病就医负担。


建立健全医疗保险和医疗救助制度, 是医疗保障工作的重中之重,我市精准施策,医疗保障领域脱贫攻坚勇毅笃行。2020年,我市对符合政策的建档贫困人员和城乡特困供养人员,实施了“全员参保、全额资助”,持续推进门诊特殊病筛查和市域内“一站式”即时结算,救助57.38万人次,提高待遇支出3.58亿元, 累计为贫困人口办理门诊特殊病就医证22.06万人,并率先建立防贫动态监测机制。 今年,全市医疗保障系统将工作重心从全力攻坚转入常态化帮扶, 不断巩固拓展医保扶贫成果, 推进医保扶贫与乡村振兴有序衔接。


我市深入推进“放管服”改革,推动医疗保障服务规范化、 标准化, 实现一站式服务、 一窗口办理、一单制结算。 完善政务服务流程,推进服务事项网上办理,优化异地就医直接结算服务, 全力提升服务水平。 构建统一的经办服务体系,实现市县乡三级全覆盖。引入社会力量参与经办服务,探索建立共建共治共享的医保治理格局。 智慧医保,让参保群众少跑路, 我市医疗保障管理服务水平跃上新台阶, 有效解决了百姓就医痛点难点, 努力满足奥运城市智慧医疗服务需求。


改善民生,当以惠民为重。 踏在改革创新征程上的张家口医保事业,蹄疾步稳,勇毅笃行,一个个决策、 一笔笔投入、 一项项工程,都是为了践行“人民对美好生活的向往,就是我们的奋斗目标”的诺言。


政策问答


首部医保监管条例5月1日将正式施行这些要点与你有关


医保基金是老百姓的“看病钱”“救命钱”,基金的使用安全涉及广大群众的切身利益, 关系医疗保障制度的健康持续发展。 将医保基金使用纳入法治化轨道进行常态化治理,让医保监管制度“长出牙齿、带上电”,方能堵住漏洞、保障基金安全,维护公民医疗保障合法权益,确保每一分“救命钱”都用在刀刃上。


首次明确参保人员个人义务、 定期向社会公开医保基金情况、建立定点医药机构与人员等信用管理制度……5月1日起将正式施行的《医疗保障基金使用监督管理条例》(以下简称《条例》),是我国医疗保障领域的首部行政法规,明确为老百姓的“看病钱”“救命钱”划清不能触碰的“红线”,为整个医保制度步入法治化奠定了第一块基石。哪些条款与你有关? 市医疗保障局相关负责人为大家权威解答。


适用范围


钱先生:请问国务院颁布的《条例》适用哪些基金?答:《条例》 适用于中华人民共和国境内基本医疗保险(含生育保险)基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。


职工大额医疗费用补助、 公务员医疗补助等医疗保障资金使用的监督管理,参照本条例执行。


居民大病保险资金的使用按照国家有关规定执行,医疗保障行政部门应当加强监督。


参保人权利


钱先生:根据《条例》作为参保人能享有哪些权利?答:参保人享有就医、购药的权利,并按照规定享受医疗保障待遇;有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务。监督医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构。有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉。 有陈述、申辩权,以及依法享有申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。


参保人义务


王女士:妹妹想借用我的医保凭证,可以这样做吗?答:不可以。 《条例》第十七条规定,“参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药,并主动出示接受查验……参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证,防止他人冒名使用。 ”因此,王女士的医保凭证只能自己持有,自己看病就医、购药的时候使用,不可借给他人。王女士如果借给了妹妹,两个人都构成违法行为,会受到相应处罚。


李奶奶:我腿脚不便,能让女儿拿我的医保凭证去帮我买药吗?


答:可以。 《条例》第十七条规定,“参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药,并主动出示接受查验。因特殊原因需要委托他人代为购物的,应当提供委托人和受委托人的身份证明。”因此,李奶奶的女儿可以向医院提供李奶奶的医保凭证、自己及李奶奶的身份证明进行购药,并主动出示接受检验。


案例:前几天有药贩找小周商量,想让他去医院假装看病开一些药,用医保报销,然后把药倒卖出去,小周这样做可以吗?


答:不可以! 《条例》第十九条规定,“参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品, 享受返还现金、使用或者获得其他非法利益。”若经查实,由医疗保障行政部门依法予以处理。 作为参保人,小周应自觉维护基金安全,拒绝药贩的违法要求;而违法倒卖药品的药贩也必将受到法律制裁。


案例:老孙在拿医疗单据手动去报销的时候,动了小心思,将1万多元的单据改写成了7万多元,他的做法会给自己带来怎样的后果?


答:老孙这样做是违法的! 《条例》第二十条规定,“参保人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料,或者虚构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金。 ”老孙一旦骗保,将面临退回违法收入, 暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月,由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。 构成犯罪的,依法追究刑事责任等处罚。


骗保的惩罚措施


张先生:参保人哪些行为属于违法违规使用医疗保障基金的行为?会有哪些相对应处罚?


答:个人有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正;造成医疗保障基金损失的,责令退回;属于参保人员的,暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月:1、将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用;2、重复享受医疗保障待遇骗取医保基金;3、利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品并接受返现、实物或者获得非法利益。


此外,个人以骗取医疗保障基金为目的,实施了前款规定行为之一,造成医疗保障基金损失的;或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的;或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金支出的,除依照前款规定处理外,还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。 构成犯罪的,依法追究刑事责任。


责任编辑:荆丽娟
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